No. Consecutivo

Fecha :

Señores:

Oficina Regional:

Por este medio hago entrega de la presolicitud para ingresar al Programa de Pago por Servicios Ambientales – PSA, para lo cual indico los siguientes aspectos:

I. Datos del solicitante

Nombre completo:

Número de cédula: Estado civil completo:

Profesión u oficio:

Dirección exacta:

Teléfono, número de fax y/o correo electrónico:

IV. Datos de la finca

Folio(s) real(es), Tomos o Área total (ha):

Número de plano catastrado: Limitaciones I.D.A.___ SI NO

Ubicación administrativa:

Arreglo SAF: Árboles a someter en PSA:

V. Lugar para oír notificaciones

La entrega de esta presolicitud no obliga a esta Oficina Regional a aprobar en el acto la presolicitud, dado que la misma requiere una verificación de aspectos legales, cumplir con criterios de priorización y disponibilidad de recursos para este Programa y de acuerdo a lo dispuesto en la legislación vigente . La Oficina Regional dispone de un plazo de 10 días hábiles para su notificación y proceder a continuar o no con el trámite respectivo.

Adjunto copia del plano catastrado completo por ambas lados (con ubicación geográfica de la finca), copia de la cédula de identidad vigente en hoja completa y/o cédula jurídica vigente (si aplica).

Presolicitud: Completa Incompleta

Observaciones:

Firma del solicitante o representante legal _________________________________________ Sello de recibido